La chirurgie de l’endométriose : quoi, pourquoi, comment ?

La chirurgie de l’endométriose fait partie des solutions proposées par le corps médical pour réduire les douleurs et améliorer la fertilité des femmes atteintes de la maladie. En quoi consiste cette chirurgie ? A qui est-elle proposée ? Comment s’y préparer ? Quelles sont les suites possibles ? Je vous dis tout sur l’opération pour retirer les lésions d’endométriose.

Qu’est-ce que la chirurgie de l’endométriose ?

La cœlioscopie est l’intervention chirurgicale de référence

La chirurgie de référence pour l’endométriose est la cœlioscopie. Elle permet le retrait de l’ensemble des lésions mais également d’évoquer le diagnostic et de faire une cartographie précise des lésions et de réaliser des prélèvements qui, après analyse, permettent de confirmer le diagnostic.

La chirurgie permet dans la plupart des cas de diminuer la douleur et d’améliorer la fertilité.

La complexité du geste chirurgical va dépendre de l’extension de la maladie (importance des douleurs et propagation des lésions) qui est évaluée le plus précisément possible lors d’un bilan préopératoire sur la base  des résultats d’imagerie complets (échographie, IRM, etc.) et des symptômes évoquées par la patiente.

Cependant, malgré la précision des examens d’imagerie, certains gestes chirurgicaux ne pourront être décidés que lors de l’opération car certaines lésions peuvent ne pas avoir été décelées lors des échographies ou de l’IRM. C’est une information que votre chirurgien vous transmet avant l’opération et vous devez consentir à de possibles modifications du « plan opératoire » initialement proposé.

Pour les patientes atteintes d’endométriose profonde, la chirurgie peut nécessiter une équipe pluridisciplinaire (chirurgien digestif, chirurgien gynécologue, chirurgien urologue).

En plus de la consultation avec le chirurgien, vous rencontrez également l’anesthésiste qui vous informe au cours de la consultation d’anesthésie obligatoire des détails et des risques spécifiques de la technique choisie.

En quoi consiste-t-elle ?

La coelioscopie est une technique d’intervention chirurgicale qui consiste en l’exploration et en la réalisation de gestes chirurgicaux éventuels dans la cavité abdominale. Cette exploration est rendue possible par le fait de faire 1 à 4/5 petits incisions/trous d’environ 5 mm de diamètre (mais pouvant aller jusqu’à 10 à 12 mm) au niveau du nombril et de l’abdomen pour y insérer respectivement une petite caméra (qui fait quelques millimètres de diamètre) pour voir l’intérieur du ventre et des instruments chirurgicaux. L’abdomen est gonflé avec du gaz carbonique comme un ballon de baudruche pour écarter les organes et y voir plus clair.

La visualisation se fait sur un écran relié à la caméra fixée sur le système optique.

Au début d’intervention, la vessie est vidée systématiquement soit par une sonde à usage unique immédiatement retirée, soit par la mise en place d’une sonde urinaire reliée à une poche et qui sera retirée soit immédiatement en fin d’intervention soit dans les suites post-opératoires en hospitalisation.

Deux chirurgies différentes existent : exérèse ou ablation

Aujourd’hui, dans le cadre de l’endométriose, deux chirurgies conservatrices sont proposées : l’ablation ou l’exérese. Quelle est la différence entre les deux ?

L’ablation (ou résection)

L’ablation consiste à détruire les lésions par différentes procédures : cautérisation, vaporisation au Laser, shaving (ablation harmonique au scalpel).

Elle est proposée et effectuée par la très grande majorité des gynécologues.

Cette chirurgie ne traite que la surface des lésions (en laissant la « racine ») et donc du problème. C’est pour cela que la très grande majorité des patientes traitées de cette manière récidivent : 60 à 80% dans les deux ans.

La probabilité d’une amélioration de la fertilité à long terme est faible.

Aujourd’hui, le shaving est très décrié car il entretiendrait et renforcerait la maladie. Il permet cependant de mieux conserver les organes touchés par les lésions.

L’exérèse (ou excision)

Lors de ce type de chirurgie, une incision est pratiquée autour de la lésion et supprime ainsi en profondeur la lésion. Cette incision est faite avec des ciseaux, un scalpel, un bistouri ou un laser CO₂. Cette chirurgie est plus difficile à pratiquer que l’ablation car il faut « creuser » un peu l’organe pour être certain de supprimer la lésion d’endométriose dans son entier. Elle est donc moins conservatrice que l’ablation.

C’est une technique équivalente qui est utilisée dans les chirurgies du cancer parce qu’on ne peut pas se permettre de laisser des « racines de cancer » et laisser la porte ouverte à une rechute du cancer.

Cette technique est malheureusement très peu utilisée en France. Elle est plus coûteuse, l’opération un peu plus longue et la récupération un peu plus longue car les organes plus affectés…

L’exérèse est très utilisée dans d’autres pays (comme la Suisse ou les Etats-Unis) et a fait ses preuves pour éviter les récidives d’endométriose. En effet, limite à 10% le taux de récidive dans la première année. La pratique de l’une ou de l’autre de ces techniques dépend notamment de la théorie adoptée sur l’origine de la maladie.

Il faut cependant noter, dans les deux cas, le risque d’adhérence ou de problème digestif ou urinaire si un des deux systèmes étaient touchés.

Quels gestes chirurgicaux sont pratiqués ?

Les gestes chirurgicaux qui peuvent être menés sont différents en fonction des zones touchées.

A noter, la chirurgie qui consiste à retirer l’utérus, chirurgie appelée hystérectomie, n’est pas une solution pour guérir l’endométriose. Celle qui consiste à retirer les ovaires n’est pas une option optimale non plus car 10% des malades ont encore des douleurs après la chirurgie.

Pour en savoir plus : Recommandations de la Haute autorité de santé, Prise en charge de l’endométriose, Traitement chirurgical et fertilité, Décembre 2017

A qui, quand et pourquoi est-elle proposée ?

La prise en charge chirurgicale de l’endométriose s’avère indiquée dans différentes situations de femmes atteintes d’endométriose.  

Généralement, le choix va s’opérer en fonction de la sévérité́ des douleurs, de l’âge de la femme, de son désir de grossesse et bien sûr de la localisation et de l’étendue des lésions.

Lorsque l’échographie et/ou l’IRM effectuées par un radiologue spécialiste de l’endométriose montrent des lésions, la chirurgie peut être proposée aux

1. Patientes connaissant des douleurs pelviennes
a. qui ne réagissent pas au traitement médical, le refusent ou qui présentent des contre-indications à un tel traitement
b. qui connaissent un incident annexiel aigu (torsion annexielle ou rupture de kyste ovarien)
c. qui présentent une grave maladie invasive affectant les intestins, la vessie, les uretères ou les nerfs pelviens

2. Patientes chez qui la présence d’un endométriome ovarien et chez qui l’endométriose est confirmée ou soupçonnée
a. Patientes pour qui l’incertitude du diagnostic affecte la prise en charge (comme dans le cas de la douleur pelvienne chronique)
b. Patientes qui présentent une infertilité et des facteurs connexes (c’est-à-dire de la douleur ou une masse pelvienne)

Dans les recommandations du conseil national des gynécologues obstétriciens de France, il est indiqué que la prise en charge chirurgicale des femmes connaissant de la douleur associée à l’endométriose devrait être réservée à celles chez qui le traitement médical a échoué. La chirurgie peut également être proposée en cas d’infertilité pour augmenter les chances de grossesse.

Le choix de la chirurgie ne dépend pas spécifiquement du « stade » de la maladie chez la patiente concernée.

Pour en savoir plus : Chapitre 4 de la Directive clinique de la SOGC intitulé « Endométriose : Diagnostic et prise en charge »

Peut-on demander la chirurgie de l’endométriose ?

Il est possible de demander l’opération à son médecin gynécologue référent qui vous adressera à un chirurgien spécialiste de la maladie avec lequel vous pourrez faire le point et voir les options qui s’offrent à vous.

Comment se préparer à une chirurgie de l’endométriose ?

Les « préparatifs » médicaux

Cette période est essentielle afin que vous soyez dans les meilleures conditions possibles, le jour de l’intervention. Cet état pré-opératoire est déterminant pour la suite.

Souvent, le chirurgien qui vous suit va vous prescrire un traitement médicamenteux permettant une ménopause hormonale avec pour objectif de calmer l’inflammation et ainsi de faciliter le retrait des lésions le jour de l’opération car il y verra mieux. Il vous prescrira peut-être également un régime alimentaire spécifique (régime sans résidu) afin que les intestins ne le gênent pas durant l’intervention. Cette « régime » bannit de l’alimentation les fruits et légumes ainsi que les laitages (à l’exception des fruits au sirop, des compotes industrielles et des fromages à pâtes dures.

Gérer son stress

L’ennemi de toutes celles qui vont se faire opérer (je le sais, j’ai angoissé comme une folle avant l’opération) !

Faites tout pour vous détendre. Ca ne sert à rien de stresser !

L’intervention est le métier du chirurgien. C’est un spécialiste et c’est l’opération qu’il pratique tous les jours. Vous êtes entre de bonnes mains.
L’équipe qui va vous suivre est habituée à ça.
Visualisez le résultat, votre objectif : grâce à l’opération vous ne devriez plus avoir mal !

Préparer sa valise pour l’hospitalisation

Préparer sa valise pour une chirurgie ou à un court séjour hospitalier peut vous permettre de mieux vivre le séjour à l’hôpital.

• Les indispensables : carte vitale et carte de mutuelle, votre dossier médical avec l’ensemble des comptes-rendus d’examens, liste des médicaments et des allergies médicamenteuses à jour ainsi que vos médicaments, papiers avec vos informations personnelles, vos coordonnées
• Les affaires de toilettes : brosse à dents, dentifrice, gel douche, brosse à cheveux), des culottes en coton (de préférence la taille au-dessus et très amples et confortables), des serviettes hygiéniques, des mouchoirs en papier, des serviettes de toilette et tapis de bain (utiles les deux premiers jours),
• Les vêtements : des chemises de nuit amples (pour faire passer les perfusions) et surtout pas très longues (vous aurez certainement une sonde urinaire et/ou un drain), des pantoufles faciles à enfiler, pas besoin de se baisser), une robe de chambre pour sortir de la chambre d’hôpital et se déplacer dans le couloir), une immense robe très ample pour votre sortie (le jean, n’y pensez même pas)
• Les petits plus pour s’occuper et se sentir bien à l’hôpital : téléphone, chargeur (plus rallonge) et des écouteurs, des livres, une rallonge, de l’eau en bouteille, des boules Quiès (pour arriver à se reposer malgré les différents bruits de l’hôpital, de quoi écouter de la musique pourrait être la bienvenue, un coussin (pour être mieux installée dans le lit et très utile si vous rentrez en voiture pour la ceinture de sécurité.

Pour en savoir plus, vous pouvez lire le témoignage d’une patiente qui parle de son expérience de l’opération sur le site d’Endofrance.

Et après l’opération, que se passe-t-il ?

Comment se déroule le post-opératoire de la chirurgie de l’endométriose ?

La sortie a généralement lieu entre le 1er  et le 7ème jour après l’opération. La décision relève du chirurgien et elle est prise en fonction de comment s’est passée l’opération (complications ou non, type de résection effectuée, organes affectés, etc.) et de l’état de la patiente :

• Certaines femmes peuvent subir l’opération en ambulatoire (c’est le fait de rentrer à l’hôpital le matin de l’opération et d’en ressortir le même jour en fin de journée).
• D’autres femmes devront rester plus longtemps hospitalisées afin d’être suivie par les médecins jusqu’à un rétablissement suffisant pour pouvoir rentrer chez elles.

Les actes médicaux qui peuvent arriver à la suite de l’opération

• une sonde urinaire, de même que la perfusion intraveineuse, sont généralement toujours présentes après l’opération et ce pour une durée variable.
• un drain (tuyau en plastique) est parfois mis en place pour quelques jours à travers la paroi de l’abdomen afin d’aider à l’évacuation des différents fluides qui pourraient être restés et aider à la cicatrisation
• Selon les gestes réalisés, il peut être nécessaire de vérifier la qualité des mictions après ablation de la sonde urinaire en mesurant le résidu post-mictionnel par un sondage parfois répété après plusieurs mictions de suite. En cas de mauvaise qualité de la vidange de la vessie, la patiente devra faire régulièrement des autosondages.
• un traitement anticoagulant peut également être prescrit

Les sensations et « désagréments » physiques qui peuvent advenir après l’opération

• des douleurs principalement dans l’abdomen, pouvant s’étendre aux épaules, dus à la présence de gaz dans le ventre
• des saignements vaginaux modérés sont courants au cours de la période postopératoire

Les suites médicales de l’opération qui peuvent également subvenir

• des hémorragies secondaires qui peuvent encore survenir plusieurs jours après l’intervention et nécessiter une opération ou une transfusion de sang
• des infections pouvant nécessiter l’administration d’antibiotiques et un nouveau geste chirurgical
• la formation de caillots de sang et l’obstruction de vaisseaux provoquées par la migration de fragments de caillots
• une occlusion intestinale pouvant nécessiter d’autres opérations
• des troubles de la cicatrisation

La reprise d’une alimentation normale se fait en général dans les deux jours suivant l’opération.

A quel moment puis-je reprendre mes activités normales ?

Une visite de contrôle est fixée en général un mois après l’opération pour vérifier l’état des cicatrices.

Mon quotidien

Les jours suivants l’opération sont différents pour chaque patiente.

Le premier jour, vous aurez besoin d’aide pour vous assurer dans vos premier pas. Pour se lever, il faut d’abord se mettre sur le côté puis descendre les jambes et enfin relever le buste pour s’asseoir.

Par la suite, il suffira de pousser sur vos bras jusqu’à ce que vous soyez en tailleur, puis de pivoter pour descendre du lit et vous lever.

Pour s’allonger, il faut d’abord s’asseoir sur le bord du lit puis soutenir son buste avec les bras. Pivotez légèrement et installez vos jambes l’une après l’autre sur le lit. Ensuite aidez-vous de vos bras pour vous allonger complètement.

Dans la plupart des cas, il est possible de remarcher assez vite et ainsi de retrouver rapidement une bonne mobilité pour se laver et faire beaucoup de gestes seules.

Dans tous les cas, le repos est essentiel pour vite retrouver son état de forme normal. L’essentiel est de bien dormir.

Dans le même temps, il est important de se mettre régulièrement en mouvement et de s’imposer de marcher ainsi que de petits exercices (se lever, s’asseoir au bord du lit, monter deux ou trois marches d’escalier…) parce que plus vous ferez travailler votre corps et plus vite les douleurs disparaîtront.

Il faudra attendre la visite de contrôle un mois après l’opération pour valider la reprise du sport ainsi que la possibilité de reprendre des bains (pour se laver, mais aussi piscine et mer).

Le travail

A la suite de l’opération chirurgicale destinée à retirer vos lésions d’endométriose, le chirurgien qui vous a opéré vous prescrit généralement un arrêt de travail de plusieurs semaines afin de vous permettre de vous reposer et de retrouver votre état de forme habituel.

Si, à la fin de l’arrêt de travail initial, la reprise du travail vous semble compliquée car vous ne vous sentez pas capable de reprendre complètement votre rythme habituel, vous pouvez avoir le droit à un mi-temps thérapeutique. C’est un aménagement temporaire de la durée du travail pour reprendre progressivement votre activité professionnelle, suite à une maladie.

Il est destiné à améliorer l’état de santé ou à favoriser la guérison car il permet de limiter la fatigue (et éventuellement l’intensité de la douleur), mais aussi le stress engendré par la reprise d’une activité professionnelle intense.

Pour en bénéficier, il faut obtenir une prescription médicale du médecin traitant, puis en parler avec l’employeur pour avoir son accord et établir conjointement avec lui, une attestation. Ensuite, il faut transmettre la prescription médicale du médecin traitant et l’attestation de l’employeur à la CPAM.

Il est possible de bénéficier du mi-temps thérapeutique dans la mesure où vous avez préalablement fait l’objet d’un arrêt de travail indemnisé par la Sécurité Sociale. Le mi-temps thérapeutique peut être consécutif à la période d’arrêt de travail ou à une reprise temporaire à temps complet faisant suite à l’arrêt initial.

Grâce à la chirurgie, suis-je guérie de l’endométriose ?

Chez certaines patientes, il existe un risque de récidive et une seule intervention ne suffira pas. C’est particulièrement vrai, d’une part, pour les opérations d’ablation et, d’autre part, dans le cas d’endométriose profonde (10 à 20% des cas).

Chez certaines patientes, les lésions d’endométriose reviennent avec les douleurs qui vont avec.

C’est pourquoi, après l’opération, un traitement hormonal (contraception œstroprogestative, ou progestatifs) est prescrit afin de réduire le risque de récidive douloureuse (si la patiente ne souhaite pas tomber enceinte).

En cas de dysurie post-opératoire, il existe un risque très rare de récupération incomplète et de dysurie définitive. – Conséquences obstétricales : en cas de grossesse, un antécédent de chirurgie pour endométriose profonde peut modifier la conduite à tenir vis-à-vis de l’accouchement et de l’indication éventuelle d’une césarienne.

Cet article ne constitue en aucun cas une consultation médicale ou le descriptif exhaustif du déroulement d’une opération chirurgicale de l’endométriose. La référence en la matière reste le chirurgien responsable de l’opération et du suivi de votre dossier médical.